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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES POUR VALIDER VOTRE DEMANDE DE SOUSCRIPTON AU CONTRAT SANTÉ OSALYS 100

Nous vous remercions de bien vouloir compléter les formulaires ci-dessous pour nous permettre de finaliser votre demande de souscription. Votre contrat sera à signer électriquement via les outils de l'ASAF notre Assureur Partenaire Santé

Assurable

Champ obligatoire (Alphanumérique)
Champ obligatoire (Alphanumérique)
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)

Déclarations de santé

Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en remplissant la case correspondante; en cas de réponse positive à l'une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l'appréciation du risque par l'Assureur. D'une manière générale, pour les femmes, dans le cas d'une grossesse pathologique, tout arrêt de travail ou hospitalisation doit être également déclaré.

Conformément à la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, en vue de favoriser l'accès à l'assurance des proposants présentant un risque aggravé de santé, une grille de référence (consultable sur le site www.aeras-infos.fr) énonce les pathologies, pour lesquelles les assureurs doivent se soumettre à certaines conditions d'acceptation, selon des critères précisément fixés.

Il est précisé que vous ne devez pas déclarer dans le présent questionnaire les pathologies cancéreuses diagnostiquées avant votre 18ème anniversaire et dont la fin du protocole thérapeutique* remonte à plus de 5 ans, et les pathologies cancéreuses dont la fin du protocole thérapeutique* remonte à plus de 10 ans.

Veillez répondre par OUI ou par NON et compléter en cas de réponse positive

Champ Obligatoire
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Champ Obligatoire
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* Fin du protocole thérapeutique : il s'agit de la date de fin du traitement actif du cancer, en l'absence de rechute**, par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à la quelle plus aucun traitement n'est nécessaire, hormis la possibilité d'une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.
** On entend par rechute toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer qu'elle le soit par la biais d'un examen clinique, biologique ou d'imagerie.


Questions complémentaires

Suite à votre bon pour accord par email, nous vous prions de trouver ci-dessous les questions complémentaires afin de compléter votre demande de souscription au contrat Prévoyance Pro Generali.

Bénéficiaires en cas de décès

Choix n°1 Texte par défaut : "Mon conjoint au sens de la définition de la notice d'information, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers."


Choix n°2 Texte libre : Veuillez mentionner dans cette clause la civilité (Monsieur/Madame), le Nom, le Prénom, la Date de Naissance et le Pourcentage % de répartition entre chacune des personnes désignées.

Antécédents et Doublons d'Assurances

Champ Obligatoire
Champ Obligatoire

Régime Fiscal

Champ Obligatoire

Paiement des Cotisations - RIB

Ce Champs doit contenir 27 caractères sans espaces
Ce Champs doit contenir 11 caractères sans espaces
Champ Obligatoire

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En cochant la case ci-dessous, vous déclarez ne pas souhaiter recevoir d'informations par SMS ou par courrier électronique sur les évènements, les promotions ou les offres commerciales pour des produits et services analogues fournis par Generali Vie et par courrier postal et téléphone sur les évènements, les promotions ou les offres commerciales pour les produits fournis par Generali Iard et Generali Vie.


Déclaration

Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j'affirme n'avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l'Assureur sur le risque à assurer. J'ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j'aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l'assurance (article L113-8 du Code des assurances).

Je déclare faire miennes toutes ces réponses qu'elles aient été renseignées par moi-même ou pré-emplies sur la base de mes propres déclarations.

Protection des données personnelles

Les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de cette opération font l'objet d'un traitement dont le responsable de traitement est Generali Vie.

Le traitement des données a pour finalité de satisfaire votre demande et de permettre la réalisation de mesures précontractuelles, d'actes de souscription, de gestion et d'exécution ultérieur. À ce titre, elles pourront être utilisées à des fins de recouvrement, d'exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d'examen, d'appréciation, de contrôle, de surveillance de risque et à des fins d'études statistiques et actuarielles. Ces traitements ont base juridique l'exécution du contrat ou des mesures précontractuelles.

Les informations relatives aux données de santé sont traitées dans le cadre de la passation, la gestion et l'exécution du contrat (finalités mentionnées ci-dessus). Ce traitement a pour base juridique le consentement.

En remplissant ce questionnaire, vous acceptez le traitement des données de santé dans ce cadre et vous acceptez le traitement des données de santé qui pourraient vous être demandées ultérieurement pour ces mêmes finalités.

Dans les conditions prévues par la réglementation,

Vous avez le droit de retirer le consentement donné pour un traitement de données fondé sur cette base. Ce retrait vaut pour l'avenir et ne remet pas eu cause la licéité des traitements déjà effectués.

Vous disposez du droit de prendre connaissance des informations vous concernant et le cas échéant de demander à les corriger notamment en cas de changement de situation.

Vous disposez également du droit de demander d'effacer ou de limiter l'utilisation de vos données notamment lorsque ces dernières ne sont plus nécessaires.

Enfin, vous pouvez récupérer dans un format structuré les données que vous nous avez fournies lorsque ces dernières sont nécessaires au contrat ou lorsque vous avez consenti à l'utilisation de ces données.

Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande après avoir fourni une preuve de votre identité à l'adresse suivante droitd'access@generali.fr ou l'adresse postale suivante Generali - Conformité - TSA 70100 75309 Paris Cedex 09.

L'exercice de ces droits est susceptible de rendre impossible l'exécution du contrat, dès lors que ces données participent du consentement des parties à la contractualisation.

Pour plus d'informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, nous vous invitons à consulter les conditions générales de votre contrat.

J'autorise l'Assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l'intervention est nécessaire pour l'application de l'assurance et notamment les réassureurs.

Je déclare être pleinement informé que j'ai la possibilité de transmettre le questionnaire médical sous pli fermé dans l'enveloppe qui m'a été remise, au service d'acceptation médicale de l'assureur. Dans le cas où je n'ai pas usé de cette faculté, je certifie l'avoir fait délibérément et sans contrainte.

Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou avoir autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie.

Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document.

Ne cliquez qu'une seule fois sur le bouton "Valider et Envoyer" et attendre la confirmation qui apparaîtra sous ce même bouton

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