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INFORMATIONS PRÉALABLES POUR TOUTE DEMANDE DE DEVIS COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

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Nous vous remercions de bien vouloir compléter les informations ci-dessous afin de vous adresser votre devis SAN (Complémentaire Santé). Vous recevrez ensuite un email de YOUSIGN pour signer électroniquement votre DEVIS.


Identité et informations

(*) R.O. = Régime Obligatoire Sécurité Sociale

Vos informations personnelles

Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)
Champ obligatoire
Champ obligatoire

Votre Conjoint(e) (si ajouté(e) à votre contrat)

Champ obligatoire
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)
Champ obligatoire

Vos Enfants (si ajoutés à votre contrat)

Champ obligatoire
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire (jj/mm/aaaa)
Champ obligatoire

Vos coordonnées personnelles

Champ obligatoire
(5 chiffres)
Champ obligatoire
Doit contenir 10 chiffres commençant par 06 ou 07
Adresse email ------@----.---

Quels sont vos exigences et besoins ?

Date d'effet

DATE D'EFFET
La date d'effet représente la date à laquelle vous souhaiteriez que le contrat et les garanties rentrent en vigueur. Date d'effet souhaitée :

Vous devez indiquer une date d'effet

Contrat "Madelin"

COMMENT FONCTIONNE LA LOI MADELIN ?

La loi Madelin du 11 février 1994 favorise la protection sociale des indépendants qui ne bénéficie pas des mêmes dispositions de protection sociale que les salariés. Pour remédier à cela, elle vise à inciter les travailleurs non salariés (TNS) à se constituer eux-mêmes leur protection sociale tout en simplifiant les démarches administratives.

De plus elle permet aux travailleurs indépendants de déduire de leurs revenus imposables les cotisations versées au titre d'un contrat d'assurance de complémentaire santé, de Retraite, de Prévoyance et de chômage.

ATTENTION: La loi Madelin ne s'applique pas au régime des auto-entrepreneurs.


Niveaux des garanties souhaitées

Sélectionnez de 1 à 7 le niveau des garanties souhaité pour chaque catégories (1 = le plus faible, 7 = le plus élevé) en déplaçant le curseur de la gauche vers la droite (du plus bas au plus élevé).

HOSPITALISATION

Exemples : Honoraires des médecins, Frais de séjour hospitalier, chambre particulière, lit accompagnant, hospitalisation à domicile, Transport sanitaires, ...

1.00

SOINS COURANTS

Exemples : Honoraires des spécialistes, radios, analyses, honoraires paramédicaux (Kiné, Infirmière, ..), Médicaments, Matériel médical, ...

1.00

MÉDECINE DOUCE

(Ostéopathe, Psychologue, Chiropracteur, Acupuncteur, Pédicure–podologues, Etiopathe, Homéopathe, Diététicien–Nutritionniste, Sophrologue, Naturopathe) non remboursé par le régime obligatoire.

1.00

OPTIQUE

Lunettes et Lentilles (les lentilles prescrites sont prise en charge même sinon Bour c'est pas le régime obligatoire. Le ticket modérateur t'es gentil rembourser par le régime obligatoire et puis en charge même si le forfait annuel est épuisé..

1.00

DENTAIRE

Exemples : Soins, inlay-inlay, chirurgie, prothèses, Orthodontie, ...

1.00

AUTRES PRIORITÉS

Veuillez nous indiquer ci-dessous d'autres priorités en termes de garanties ou des commentaires supplémentaires que vous souhaiterez nous transmettre.

1.00

Votre Budget

BUDGET MENSUEL

Quel serait votre budget mensuel maximum pour cette assurance ?

1.00
Portée de vos déclarartions

Les destinataires de vos données personnelles

Conformément à l’article 32 de la loi du 6 Janvier 1978, je reconnais être informé par l’assureur en sa qualité de responsable de traitement que :

  • la finalité du traitement est la souscription, la gestion y compris commerciale et l’exécution du contrat d’assurance mais que mes données pourront également être utilisées dans la mesure où elles seraient nécessaires à la gestion ou à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de l’assureur ou auprès d’autres sociétés du Groupe auquel il appartient.
  • les destinataires des données me concernant sont principalement les collaborateurs de l’assureur mais aussi ses intermédiaires, réassureurs et organismes professionnels habilités.
  • en sa qualité d’organisme financier, l’assureur est soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, qu’à ce titre, il met en œuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon ou à une mesure de gel des avoirs conformément à l’autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) le 16 Juin 2011.
  • en sa qualité d’assureur, il est fondé à utiliser mon numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques pour la gestion des risques d’assurance complémentaire santé, retraite supplémentaire, responsabilité civile et pour la gestion des rentes et ce, conformément à l’autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) le 23 Janvier 2014.
  • mes données personnelles pourront également être utilisées dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude à l’assurance que la CNIL a autorisé l’assureur à mettre en œuvre conformément à l’autorisation unique en date du 17 Juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude.
  • en sa qualité d’assureur, il est fondé à effectuer des traitements de données relatives aux infractions, condamnations et mesures de sûreté soit au moment de la souscription du contrat d’assurance, soit en cours de son exécution ou dans le cadre de la gestion de contentieux conformément à l’autorisation unique donnée par la CNIL en date du 23 Janvier 2014.
  • mes données personnelles pourront également être utilisées par l’assureur dans le cadre de traitements qu’il met en œuvre et dont l’objet est la recherche et le développement pour améliorer la qualité ou la pertinence de ses futurs produits d’assurance et offres de services.

Vos droits sur vos données personnelles

Je suis informé que l'ASAF et AFPS/GIEPS peuvent utiliser les informations me concernant pour la publicité d’offres d’assurance, ou analogues, à laquelle je peux m’opposer en sélectionnant "oui" (je m'y oppose)

Champ Obligatoire

l'ASAF et AFPS/GIEPS en France peuvent m’adresser d’autres offres commerciales par e-mail.

Champ Obligatoire

Protection des données personnelles

Les données personnelles communiquées par les personnes intéressées ou générer du fait du contrat, sont conservées par le responsable de traitement conformément à la durée nécessaire à l'exécution du contrat et des prescriptions légales.

L'ensemble des durée de conservation des données personnelles se trouve sur le site Internet de l'ASAF & AFPS/GIEPS www.afps.asso.fr (rubrique « mentions légales »).

Les informations vous concernant font l'objet de traitement informatique dans la finalité et l'établissement d'un devis en vue de la souscription de contrat(s) d'assurance et de votre adhésion à l'association. À l'exclusion des données de santé, vos données peuvent également être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme ou pour se conformer à la réglementation applicable. Vous avez consenti à nous communiquer ces informations et, en conséquence, vous avez autorisé l'ASAF et l'AFPS, responsables du traitement, à collecter, traiter, vérifier et, le cas échéant, mettre à jour, vos données personnelles contenues dans le présent document.

Vos données seront conservées pour la durée spécifiquement prévu par la CNIL ou la loi. Elles ne peuvent être communiquées qu'aux assureurs, intermédiaires d'assurance, réassureurs, partenaires ou organismes professionnels habilités qui ont besoin d'avoir accès dans le cadre des traitements susvisés.

Pour ceux de ses destinataires situés en dehors de l'union européenne, le transfert est limité au pays listés dans la commission européenne comme protégeant suffisamment les données ou en destinataire respectant soit les clauses contractuelles type proposées par la CNIL soit les règles internes d'entreprise de protection des données de l'assureur (BCR).

L'adhérent et l'assuré peuvent :

  • demander l'accès, la rectification de leurs données personnelles ainsi que dans certains cas, l'effacement et la limitation de traitement de leurs données.
  • demander le retrait de leur consentement au traitement précédemment donné.
  • décider de leur traitement après votre décès.
  • s'opposer au traitement de leurs données personnelles dans les cas prévus par la réglementation, notamment lors des obligations de gestion commerciale des clients et prospection commerciale.
  • demander la portabilité des données personnelles qu'ils ont fournies lorsqu'elles sont nécessaires au contrat ou lorsque leur consentement été requis.
Pour exercer ses droits, il est nécessaire d'écrire à
  • Courrier : ASAF & AFPS/GIEPS - Délégué à la Protection des Données - 950 route des Colles - LEs Templiers - CS 50335 - 06906 BIOT-SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX).
  • Email : cnil@gieps.fr.
En cas de désaccord persistant concernant leurs données personnelles, l'adhérent et l'assuré ont le droit de saisir la CNIL à l'adresse suivante :
  • Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés – 3 places de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 - www.cnil.fr.

Pour plus d'informations, consultez les mentions légales de l'assureur sur le site www.asaf.asso.fr

Finalité du recueil des données et conséquences d’une inexactitude ou d’une omission

Je reconnais avoir été informé(e) :

  • Que les données contenues dans le présent document sont nécessaires à l’établissement par mon Courtier d’une ou plusieurs proposition(s) de contrats d’assurance à un tarif adapté à ma demande.
  • Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées dans ce document pour l’établissement de mon contrat d’assurance ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles L113-8 (nullité du contrat d’assurance) et L113-9 (majoration de la cotisation ou application de la règle proportionnelle) du Code des assurances.

Je reconnais :

  • Qu’au cours des échanges avec mon Courtier, j’ai exposé ma situation personnelle et communiqué les éléments nécessaires à l’établissement d’une proposition d’assurance.
  • Que j’ai répondu aux questions posées avant la souscription de mon contrat. A partir de ces éléments et des déclarations effectuées dans le présent document, mon Courtier, va établir un projet de contrat d’assurance correspondant à mes besoins et exigences.

Claude de Médiation

En cas de non-résolution d’un différend à l’issue du processus de réclamation, vous pouvez avoir recours au Médiateur, en vous adressant à l’association :

La Médiation de l’Assurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09
http://www.mediation-assurance.org

Ne cliquez qu'une seule fois sur le bouton "Valider et Envoyer" et attendre la confirmation qui apparaîtra sous ce même bouton dans un encadré vert.

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